单段活体肝移植进展
  目前，活体肝移植令人满意和信服的结果使得这种技术成为治疗终末期肝病的有效的可行的方法。自从1989年Strong成功地进行了首例成人－儿童左外侧叶活体肝移植以来[1]，人们便开始尝试用各种各样的方法来突破移植物尺寸的限制，其中包括左叶移植[2]，右外侧段移植[3]，右叶移植（带或不带肝中静脉）[4,5]等，以此来为成人受体提供足够的功能性肝组织。通常情况下，人们碰到的比较多的是小尺寸移植物（small-for-size）的问题，可是，另一方面，对于新生儿和小婴儿活体肝移植来说，他们面临的更多的是大尺寸移植物（large-for-size）的问题。而这种大尺寸移植物会引发一系列血流动力学问题，包括肝流出道梗阻，门静脉栓塞，由于移植肝灌注不足而导致的移植物功能丧失或无功能，移植肝供氧不足以及由于大尺寸而带来的关腹困难等[6]。
  先前人们普遍认为，左外侧叶是可供移植的最小的功能性肝块，可在一些病例中即便是这种最小肝组织也显得过于庞大，于是人们又开始寻找更小体积的功能性肝组织。Houssin等首次描述了给小体积受体做移植的可能性[7]，不同的肝段包括S2、S7和S8 理论上可以被减小来做移植。Strong等首次报导了用在Back Table上切除了尸肝的S2段的S3段来做移植[8]。而首次报导成功地在活体上进行单段肝移植的是Santibanes[9]。日本京都大学移植部Tanaka教授带领地移植组进行了目前最大数量的单段活体肝移植研究并且取得了举世瞩目的成绩。
 二、解剖学基础
  人们已经对Couinaud分段非常熟悉，迄今为止，它依然是最完整、最确切和对外科医生最有用的分段方法。随着手术技术的不断提高和计算机辅助的影像学技术的不断进步，人们对肝脏解剖的认识也在不断深化。这里笔者想着重介绍一下与单段活体肝移植密切相关的左外侧叶S2段和S3段解剖学上的问题。目前，在S2段和S3段的定义上有两种意见，一种是以门静脉S2段和S3段的分支走行地横行平面定义的（Pagani[10], Soyer[11], Gupta[12], and Nelson[13]），另一种是以左肝静脉S2段和S3段的分支走行地斜行平面定义的（Lafortune[14], Gazelle[15], Bismuth[16], Mukai[17,18], and Ger[19]）显然后者已被大多数学者认同。之所以以前人们并不强调这一问题，是因为在单段活体肝移植出现以前，人们接触的比较多的是左外侧叶切除，这包括了S2段和S3段。对应于这两种意见便出现了两种标准的单段活体肝移植。下面我们会分别介绍。
 三、单段活体肝移植
1． 以门静脉分支走行定义肝段，切除S3段的S2段单段活体肝移植
Mentha认为，如果供肝的左外侧叶看上去体积过大以至于患儿的腹腔无法容纳时，
可以单用S2段进行移植[20]。他认为Strong所采用的S3段仍然存在着尺寸偏大以至于不能满意地进行一期关腹[21]。于是他报导了单用S2段的活体肝移植，具体是结扎了该段的动脉和胆道分支后，用1：10的无菌美兰稀释液注入S3段的门静脉分支，很快S2段和S3段出现了颜色差异，借此切除被染色的S3段。这种美兰染色肝段切除技术是Makuuchi报道的[22]。根据Mentha的报道患儿在术后3年半，生长、发育和营养一切正常，42个月后的CT扫描显示患儿的单段移植肝长到了正常大小。Santibanes也报导了两例S2段的活体肝移植，他是在术中超声的指导下根据门静脉S2段和S3段的分支走行来切除S3段以获取S2单段的。但是根据他的经验，他认为并没有必要死搬解剖学上的分段进行切除，实际上只要在充分保留左门静脉蒂的情况下，切除多余的外周肝实质即可达到减小体积的目的[23]。
2． 以左肝静脉分支走行定义肝段，切除S2段的S3段单段活体肝移植
Strong等首次报道了这种S3 单段的活体肝移植。他认为左肝静脉形成了S2段和S3的分界。他用一个长而直的器械插入左肝静脉，以此来大概显示出S2段和S3段边界，从而大概估计出S2段和S3段的体积，结果认为S3段体积比较理想。实际上，这一标准的S3段的活体肝移植已经被越来越多的中心认为是更简单更安全的方法。因为它不需要过多的解剖脐静脉裂基地部的入肝结构，从而使手术简化，而且相对于左外侧叶活体肝移植手术难度并未增加多少，因此更容易接受和推广。Srinivasan等也应用了一根探针来帮助确定S2段和S3段的肝静脉，并留置在S3段肝静脉中以便指导保留其全长[24]。
四、目前的趋势
日本京都大学移植组到2003年末共实施了970例活体肝移植，其中16例单段活体肝移植，是目前有报道的最多例数。他们第一例也是注射无菌美兰稀释液来确定S2段和S3段，借此来获取单段供肝，而之后以应用术中超声为主。直至最近一例单段活体肝移植，由于术前充分完备的影像学资料和术者丰富的临床经验，连术中超声也被省略，依然可以准确无误的切取单段供肝。正如Santibanes的经验[10]，目前京都大学移植组也认为在获取单段供肝时，并没有必要照搬解剖学上的单段定义，而应该根据估计的受体腹腔容积，充分考虑保留入肝和出肝通道的前提下，切除外周多余的肝组织，从而获得一个近乎方形的功能性肝块来作为供肝，而这种方形的功能性肝块仍被认为是单段移植肝。
五、需要注意和进一步研究的问题
京都大学这种单段活体肝移植术后1年的生存率是80％，这样令人兴奋的结果反应了京都大学移植组在儿童活体肝移植中独特而精湛的技术，同时这样的存活率完全可以和京都大学506例儿童活体肝移植的82.4％的存活率相媲美。然而，单段活体肝移植的血管并发症发生率为20％，似乎不是令人很满意。尽管这种高发生率随着病例数的增加和经验的积累呈现出一个下降的趋势。实际上，从解剖的角度来看，并不难理解这种由于供受双方动脉口径不匹配而导致的动脉栓塞乃至移植肝无功能的高发生率。不过有理由相信，随着经验的积累和手术技巧的不断提高，血管并发症发生率会进一步下降。
另一个值得注意的问题是移植肝和受体之间从门静脉到肝静脉的距离不匹配的问题。一般来说，在移植肝上，从门静脉到肝静脉的距离要长些，这种不匹配往往导致重建的门静脉扭曲，进而导致门静脉栓塞和随后可能发生的移植物失功能。京都大学移植组采用在十二指肠前重建门静脉的方法来解决这一问题，实践证明这是可行的[25]。
还有，一个有趣的现象是在单段活体肝移植中发生急性排斥反应的发生率似乎要低于其它所谓大尺寸的活体肝移植，而之前有报道说小于1岁的活体肝移植发生急性排斥反应可能性很高。这一现象值得免疫学的进一步研究[25]。
六、小结
单段活体肝移植的发展扩展了新生儿和小婴儿的活体肝移植的供体池，毫无疑问是肝移植领域的又一可喜的进步。尽管这一技术适用的人群相对较小，也正因如此其今后的发展速度受到限制，但还是有理由相信这一技术会为更多的儿童带来希望。